Курс занятий по самоизбавлению от алкоголя.

Карта обследования.

1. Ф., И., О.
2. Возраст
3. Образование
4. Специальность.
5. Должность
6. Место работы
7. Состав семьи
8. Прямые родственники: алкоголики
9. Стаж потребления алкоголя
10. Предпочитаемые алкогольные изделия
11. Обычно потребляемые изделия в настоящее время
12. Среднесуточное употребление алкогольных изделий
(название и количество)
13. Среднемесячные расходы на спиртное:
а) денег
б) времени на его приобретение
в) времени на его употребление
14. Возраст, при котором:
а) начато употребление спиртного
б) наступило пьянство
в) наступил алкоголизм
15. Стадия алкоголизма:
а) предполагаемая
б) действительная
16. Число попыток избавиться от алкоголизма:
а) самостоятельно
б) по настоянию родственников
в) под другим воздействием
г) путем лечения амбулаторно и стационарно.
17. Число приводов:
а) в милицию
б) в медвытрезвитель.
18. Количество наказаний за увлечение спиртным:
а) административных
б) увольнений
в) разводов
19. Заболевания, приобретенные в связи с употреблением спиртного
20. Другие хронические заболевания:
21. Самочувствие перед обследованием (нужное подчеркнуть): сонливость, усталость, головная боль, недомогание, повышенная температура, отрицательные эмоции, психическое заболевание.
22. Дополнительные сведения о самочувствии
23. Переносимость боли (подчеркнуть): отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая, очень плохая.
24. Переносимость голода (подчеркнуть): отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая, очень плохая.
25. Вредные привычки и недостатки, от которых хотите избавиться:
26. Цель занятий (подчеркнуть): приобретение способности умеренно выпивать; временное воздержание от употребления спиртного; пожизненная трезвость; успокоение родственников или администрации; знакомство с методом, любопытство.

Подпись: Дата заполнения: